四部门联合出手

为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，近日，我市人社部门联合卫生计生、公安、食品药品监管等部门在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

本次行动内容有哪些？

此次专项活动聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，意在增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

检查定点医疗机构

检查医疗机构要覆盖辖区定点医疗机构总数的5%-10%，县域范围内不低于10家；应包含不同等级、类型、所有制形式等医疗机构；重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。

通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

留存、盗刷、冒用参保人员社保（医保）卡等行为；

人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

串换药品、器械、诊疗项目等行为；

分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

检查定点零售药店

检查药店要覆盖辖区定点零售药店总数的5%-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

检查参保人员

重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。县区对门诊费用排名前20位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

打击骗保，从我做起

此次检查结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。此次活动为期2个月，从2018年11月到12月截止。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。

举报电话：0376-6369816，0376-7676863。