2024年曝光台第一期

5起定点医药机构违法违规使用医保基金典型案例

一、浉河区人民大药房违法使用医疗保障基金案

       2022年9月，信阳市医疗保障局在专项治理检查中发现，浉河区人民大药房存在串换药品、多收费等问题，涉及医保基金违法支出9371.00元。2023年2月，信阳浉河区医保局依据《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，对该药房有关负责人进行约谈，责令其停止串换药品的违法行为，按照规定保管费用明细、药品和医用耗材出入库记录，对浉河区人民大药房进行行政处罚：退回造成损失的医保基金9371.00元，并处1.5倍罚款14056.50元。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部到账。

二、平桥区李丹口腔诊所违法违规使用医保基金案

2023年7月，信阳市平桥区医疗保障局医保基金稽核中心在日常监督检查时发现，平桥区李丹口腔诊所涉嫌将医保支付范围外的项目串换成医保支付项目等违规行为。经查，该诊所存在超标准收费等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金3596.60元。信阳平桥区医疗保障局依据《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，对该诊所有关负责人进行约谈，责令其停止违法行为，对李丹口腔诊所进行行政处罚：退回造成的医保基金损失3596.60元，并处1.5倍罚款5394.90元。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

三、罗山东方医院违法违规使用医保基金案

2023年10月，罗山县医保局根据国家医疗保障局下发的涉嫌欺诈骗保线索核查发现，罗山东方医院存在不合理检查、不合理治疗等违规行为，造成医保基金损失2664.75元。信阳平桥区医保局依据《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该院有关负责人进行约谈，责令其停止违法行为，对罗山东方医院进行行政处罚：退回造成的医保基金损失2664.75元，并处1倍罚款2664.75元。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

四、潢川惠民医院违法违规使用医保基金案

2023年8月，信阳市医疗保障局在规范使用医保基金行为专项治理检查中发现，潢川惠民医院存在不合理使用医保基金行为等问题。2023年11月，潢川县医疗保障局对该院立案调查。经核实，该院通过超标准收费、过度检查、串换项目等方式违规使用医保基金共计40639.34元。2023年12月，潢川县医保局依据《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法规，约谈该院主要负责人，责令其停止违法行为，对潢川惠民医院作出行政处罚：退回造成医保基金损失的40639.34元，并处1倍的行政罚款40639.34元。目前，造成损失的医保基金全部追回，行政罚款也已全部上缴到位。

五、固始县郭陆滩镇中心卫生院违法违规使用医保基金案

2023年11月，固始县医保局在对全县定点医药机构专项检查时发现，郭陆滩镇中心卫生院涉嫌违规使用医保基金等行为。经查，该院在2023年1月至2023年9月期间，开展医药服务时存在把一次性耗材“雷火灸”贴串换成诊疗项目“雷火灸”报销医保的违规行为，涉及医保资金12648.61元。固始县医保局依据《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，约谈该院主要负责人，责令其停止违法行为，对郭陆滩镇中心卫生院作出行政处罚：退回造成医保基金损失12648.61元，并处1倍的罚款12648.61元。目前，造成损失的医保基金全部追回，行政罚款也已全部上缴到位。